[별지 제10호의4서식]

(앞쪽)

□ 예비심사

□ 서면심사

□ 기술능력 및

생산체계심사

□ 개별 제품심사

□ 형식별 제품심사

안전인증신청서

처리기간

예비심사: 7일

서면심사: 15일/30일

기술능력 및 생산체계심사: 30일/45일

개별 제품심사: 15일

형식별 제품심사: 30일/60일

신청인

① 사업장명

② 산재보험관리번호

(사업자등록번호)

③ 소재지

④ 대표자성명

정용상

⑤ 담당자

성명:             휴대전화번호:

전자우편주소:

⑥ 안전인증대상

기계ㆍ기구명

⑦ 형식(규격)번호

⑧ 용량(등급)

⑨ 제품심사희망일

⑩ 설치사업장명(소재지)

⑪ 갑종압력용기

개별제품심사 희망일

재료심사:     용접심사:      내압심사:

「산업안전보건법」제34조 및 같은 법 시행규칙 제58조의3제1항에 따라 안전인증을 신청합니다.

20  년     월    일

신청인             (서명 또는 인)

		한국산업안전보건공단 이사장 귀하

구비서류:

「산업안전보건법 시행규칙」 별표 8의3 참조

수수료

노동부장관이 정하는 수수료 참조

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신청인				처리기관
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